Wat is een ongevallenonderzoek?

Werkgevers dienen er alles aan te doen om de werkplek zo veilig en gezond mogelijk te maken voor werknemers, bezoekers en het milieu. Dit zijn werkgevers vanuit de Arbowet verplicht. Ondanks deze duidelijke richtlijn kunnen niet alle risico’s worden weggenomen omdat bij sommige bedrijven het dan niet meer mogelijk is om hun bedrijfsvoering te ontplooien. Bedrijven dienen daarom doormiddel van een Risico Inventarisatie & Evaluatie hun risico’s in kaart te brengen en doormiddel van een plan van aanpak aan te geven hoe ze de geconstateerde risico’s gaan aanpakken. Daarbij dienen zowel leidinggevenden als uitvoerende personeelsleden betrokken te worden. Vooral onveilige situaties kunnen in de praktijk dikwijls effectief worden aangepakt. Desondanks is het mogelijk dat er een ongeval plaatsvind. Als er sprake is van een ernstig ongeval dan dient een bedrijf dit te melden bij de overheidsinspectiedienst Veiligheid en Gezondheid. Deze overheidsinspectiedienst kan dan besluiten om een ongevallenonderzoek uit e laten voeren.

Wanneer een ongevallenonderzoek?
Ongevallen dienen in ieder geval bij de overheidsinspectiedienst Veiligheid en Gezondheid  wanneer:

  • De betrokkene wordt opgenomen in het ziekenhuis
  • Wanneer iemand is overleden bij het ongeval
  • Wanneer er blijvend letsel wordt opgelopen ten gevolge van het ongeval

In sommige gevallen zal een ongeval ook gemeld moeten worden bij de politie. Bij ernstige ongevallen bijvoorbeeld ongevallen met dodelijke afloop mag de werkplek niet worden gewijzigd of opgeruimd zodat de onderzoekers precies kunnen nagaan wat er heeft plaatsgevonden en wat de mogelijke oorzaken daarvan zijn geweest.

Waarom een ongevallenonderzoek?
De overheidsinspectiedienst Veiligheid en Gezondheid kan een ongevallenonderzoek doen om de oorzaak van het ongeval te achterhalen. Daarbij kan worden verduidelijkt wat de toedracht is geweest van het ongeval en wie daarvoor verantwoordelijk is of verantwoordelijk zijn. Het belangrijkste aspect waarom een ongevallenonderzoek wordt gedaan is het voorkomen dat een dergelijk ongeval weer plaats gaat vinden. Door de oorzaken van het ongeval te achterhalen kan men ook nagaan welke aspecten men moet aanpakken om een herhaling in de toekomst te voorkomen.

Waaruit bestaat een ongevallenonderzoek?
Een ongevallenonderzoek bevat een aantal delen of elementen, dit zijn de volgende:

  • Onderzoek op plaats van het ongeval. Er wordt onderzoek gedaan op de plek waar het ongeval plaats heeft gevonden. Daarbij wordt gekeken naar de materialen, machines, producten en andere objecten die op de plaats van het ongeval aanwezig zijn. Daarom is het belangrijk dat men deze na het ongeval niet gaat veranderen. Een ongevallenonderzoek dient zo snel mogelijk na het ongeval plaats te vinden zodat de plaats van het ongeval niet verandert is. De onderzoekers kunnen gebruik maken van foto’s en schetsen om duidelijk te maken hoe de situatie er uit ziet. Ook kan de onderzoeker bekijken of de benodigde waarschuwingssignalen aanwezig zijn op de werkplek.
  • Interview. Onderzoekers leggen vast wie er wordt geïnterviewd naar aanleiding van het ongeval. De slachtoffers en de getuigen zullen indien mogelijk worden betrokken bij het onderzoek. De personeelsleden en omstanders die het ongeval hebben gezien zullen aan het onderzoek mee moeten werken als dat aan hen wordt gevraagd. Meestal gebeurd dat in een interview waarbij vragen aan de getuige worden gesteld om de oorzaken van het ongeval te achterhalen. Als iemand gevraagd wordt om te getuigen in een onderzoek dan is hij of zij verplicht om daaraan mee te werken. De onderzoeker kan vragen of de werknemers op de hoogte zijn van de risico’s op de werkplek. Ook kan de onderzoeker navragen of de persoon die het ongeval veroorzaakte onveilig heeft gehandeld en de voorschriften naast zich neerlegde of niet. De getuigenverklaringen worden vastgelegd en teruggekoppeld naar de getuigen.
  • Analyse. De onderzoeksresultaten worden geanalyseerd en er wordt gekeken naar verbanden tussen de informatie die uit de vorige stappen naar voren is gekomen. Daarbij kijkt men ook naar de manier waarop leidinggevenden en personeelsleden hebben gehandeld vlak voor het ongeval. Ook kijkt men of de gereedschappen en machines wel veilig genoeg waren of onjuist gebruikt werden (onveilig handelen). De onderzoekers analyseren de getuigenverklaringen. Ook wordt er verband gelegd tussen de directe en indirecte oorzaken van het ongeval.
  • Eindrapport. Tot slot wordt er een eindrapport opgesteld over het ongeval en de oorzaken daarvan. Ook worden aanbevelingen gedaan waarmee dergelijke ongevallen in de toekomst voorkomen zouden moeten worden.